▌ 导语：
提及肿瘤患者的营养治疗，可能多数人只想到在终末期，当其他治疗方法无效时医生才使用的支持治疗。其实不然，目前医学界对肿瘤的营养治疗已经越来越重视，将其视为应贯穿肿瘤全程的治疗方法。
那么，如何才能形成积极而有效的营养治疗呢？下面就简单地介绍下，不同类别肿瘤患者术后应当如何做好营养治疗！
▌ 一般非消化道肿瘤
手术后大部分患者消化道和消化能力并没有受到很大影响，营养治疗主要以营养教育为主，解除患者认识上的误区，如不能吃海鲜，鸡肉等饮食上不当观点，当然还要结合个人的健康状况，如糖尿病等情况调整饮食。
此外，中国肿瘤营养治疗指南（2015）[1] 指出，经强化营养教育和咨询后，对于通过经口摄食仍不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用 ONS，即口服营养补充。ONS 符合生理，易于接受，是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径，其对存在营养不良和处于营养不良风险的患者是有益的，而且 BMI < 18.5 kg/m2 的患者比 BMI>20 kg/m2 的患者获益更多。
此外，口服营养素不仅对通常理解上的居家患者有益，对于住院患者也同样有益，在著名的 Philipson 研究 [2] 中，通过对 4400 万患者近十年的数据进行分析后发现，使用 ONS 的患者住院时间缩短 2.3 天（减幅 21.0%），节约医疗费用减少 4737 美元（减幅 21.6%），30 天再入院风险降低 2.3%（减幅 6.7%）。基于诸多优势，ONS 治疗得到了认可，其中，常见的口服肠内营养剂包括整蛋白型和短肽型、氨基酸型，相较而言前者口感较好，因而更多地被患者所接受。
▌ 消化道肿瘤
术后肠内营养是首先推荐的营养支持方法，与肠外营养相比，肠内营养更符合生理、有利于维持肠道正常功能。如结直肠手术患者术后进食或肠内营养，不会影响结直肠吻合口愈合，而且尽早利用肠道对患者更有益。如果患者因手术胃肠道解剖发生变化无法接受肠内营养，或单一肠内营养不能满足代谢需求，此时就需要肠外营养补充，但一旦肠道功能恢复时，应尽早利用肠道。
肿瘤患者能量与蛋白质需求与健康者相差不大，根据 CSCO 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[3]，可以 20 - 25 kcal/(kg·d) 为标准来估算卧床患者，25-30 kcal/(kg·d) 来估算能下床活动的患者。另外直接停用与逐步停用肠外营养对患者的血糖水平的影响没有差异。
对于营养成分，术后患者饮食搭配强调充足营养，即高维生素、高蛋白、高热量。此外，可考虑加入免疫调节成分，如精氨酸、ω-3 脂肪酸和核苷酸，但要注意对于有全身性感染、危重症患者，免疫因素反而可能导致死亡率增加。每日维生素和微量元素是完全肠外营养的必须成分，但对于术后可经口摄食或肠内营养的患者，静脉补充维生素和微量元素的证据尚不充分。
▌ 头颈部及腹部恶性肿瘤
这类肿瘤患者由于术后吻合口水肿、梗阻或胃排空障碍等常导致患者延迟经口进食，如喉切除术、咽部分切除术，食管切除术、胃切除术和胰十二指肠切除术等，一般在术后 24 小时内进行管饲营养，较大的头颈部手术，如需长期（＞4 周）管饲营养的患者，可考虑经皮内镜下胃造瘘置管。考虑到肠道耐受力有限，应以较低的滴速，如 l0～20 ml/h 开始管饲营养，经 5～7 天逐渐达到足量营养摄入。
▌ 全胃切除或胃大部切除
术后可能引起患者摄入量的不足，原则上应补充高维生素，高蛋白，适当脂肪，少渣，易消化的食物，应少量多餐，每次进餐不宜超过 100 毫升，每日可分 7～8 次进餐，由于胃吸收功能减弱，消化不良，可能出现贫血，脂肪泻，骨质疏松等营养性合并症，可针对性的补充铁剂，叶酸，口服胰酶，胆盐，钙剂。出现倾倒综合征，可食用低糖食物，餐后平卧，一段时间后可改善。
▌ 肝癌
对于合并肝硬化的患者应给予高维生素，易消化的食物，严禁饮酒。虽然高蛋白摄入可能诱发肝性脑病，但肝硬化是慢性消耗性疾病，长时间的限制蛋白饮食会加重营养不良的严重程度，且负氮平衡增加骨骼肌动员，反而使血氮增高，目前认为正常的摄入蛋白是安全的，植物和奶制品蛋白由于动物蛋白，不仅产氨少，非吸收的纤维也可促进氮的结合和排出。盐和水的摄入根据患者水及电解质的情况进行调整，如伴腹腔积液的患者应给予限钠的低盐饮食。
▌ 肾癌
出现慢性肾功能损伤的患者，营养治疗的核心是优质低蛋白饮食，根据肾功能情况调整每日蛋白摄入量。动物蛋白和植物蛋白保持合理比例，一般为 1:1, 蛋白摄入总量低者，应提高动物蛋白的摄入，对于蛋白摄入量低至 0.4-0.6 g/(kg·d) 的患者，可补充必须氨基酸及α酮酸制剂，防止负氮平衡，此外要注意补充叶酸，水溶性维生素。出现水肿及高血压者应限盐限水。
总之，针对不同类别肿瘤术后患者的特点，采取个体化的营养补充方案，让肿瘤患者使出体内的洪荒之力，与肿瘤积极地战斗吧。
▌ 延伸阅读
1、Caris分子图谱会诊
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2、质子治疗
质子治疗是治疗癌症的最有效手段之一，在消灭肿瘤细胞的同时，可降低放疗引起的毒副反应。光子在射束路径上，特别是出射路径上引起电离损伤。
而质子不同于光子，穿透组织后，将大部分能量沉积在一定深度，并且能够保持器官剂量体积限量的同时，减少健侧肺、心脏、食管和脊髓等危及器官的照射。质子治疗将为基础肺功能较差或接受同步化疗易发生较严重毒性反应的患者带来明显益处。质子治疗可以为患者做什么？
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